Menu

Gezondheidsvragen

Gezondheidsvragen

Aan de hand van een vragenlijst wordt er geïnformeerd naar ziekten, afwijkingen, allergieën en het gebruik van medicijnen die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden. Dit kan beperkingen opleggen aan de uit te voeren behandeling of tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Aan de hand van de vragenlijst kan een mondhygiënist het medische risico bepalen dat zou kunnen ontstaan tijdens een behandeling. Hierdoor kunnen calamiteiten worden voorkomen. Het is daarom van belang dat u de vragenlijst zorgvuldig invult, maar bij veranderingen daarin deze ook bij uw mondhygiëniste meldt.

Hieronder treft u de medische anamneselijst aan. Indien nodig zal de mondhygiënist overleg plegen met uw tandarts,
huisarts of specialist. Uw gegevens worden conform de wetgeving rondom privacy en persoonsregistratie behandeld en
vallen onder het medische beroepsgeheim.

Persoonsgegevens

Klachten/Wensen




Medische gegevens

1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?

1 A. Heeft u hiervoor een huisarts / specialist geraadpleegd?

1 B. Gebruikt u hiervoor medicijnen?

2. Heeft u een hartinfarct gehad?

2 A. Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?

2 B. Welke medicijnen gebruikt u hiervoor?

3. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

4. Heeft u een hartklepgebrek waarvoor u antibiotica nodig heeft?

5. Heeft u een kunsthartklep?

6. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergegaan?

7. Heeft u een hoge bloeddruk?

7 A. Gebruikt u hiervoor medicijnen?

8. Heeft u een gewrichtsprothese (bijvoorbeeld kunstheup, kunstknie)?

9. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

10. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?

10 A. Wisselt u regelmatig van medicijnen?

10 B. Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?

11. Heeft u last van hyperventileren?

12. Heeft u astma?

13. Heeft u een longaandoening?

14. Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (bijvoorbeeld jodium, rubber, pleisters, latex)?

14 A. Waarvoor bent u allergisch?

14 B. Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?

15. Heeft u diabetes (suikerziekte)?

15 A. Gebruikt u insuline?

15 B. Bent u goed gereguleerd?

16. Heeft u reuma?

17. Heeft u osteoporose (botontkalking)?

18. Is er bij u een verstoorde schildklierfunctie vastgelegd?

18 A. Welke behandeling of medicatie gebruikt u hiervoor?

19. Heeft u een leverziekte?

19 A. Langer dan 6 maanden?

19 B. Heeft u hiervoor een dieet of medicijnen?

20. Heeft u een chronische nierziekte?

20 A. Ondergaat u nierdialyse behandelingen?

21. Heeft u chronische darmklachten (bijvoorbeeld ziekte v Crohn, Colitis uicerosa)?

22. Heeft u chronische maagklachten (bijvoorbeeld zuurbranden, braakneigingen)?

23. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte (bijvoorbeeld geslachtsziekte, HIV, Aids)?

23 A. Zo ja, welke?

24. Heeft u bloedarmoede met klachten (bijvoorbeeld vermoeidheid, duizeligheid)?

25. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?

25 A. Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?

26. Heeft u een kwaardaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?

26 A. Zo ja, welke?

26 B. Wordt u hiervoor behandeld?

27. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?

27 A. Is dit minder dan 5 jaar geleden?

28. Heeft u in het heden of verleden een chemotherapie ondergaan?

29. Gebruikt u op dit moment medicijnen?

29 A. Voor het hart?

29 B. Bent u onder controle bij de trombosedienst?

29 C. Gebruikt u bloedverdunners?

29 D. Aspirine of pijnstillers?

29 E. Prenison, corticosteroiden of andere afweerremmende middelen?

29 F. Medicijnen tegen kanker of bloedingziekten?

29 G. Penicilline of anitbiotica?

29 H. Kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva?

29 I. Andere medicijnen?

30. Gebruikt u dagelijks verdovende middelen?

31. Gebruikt u meer dan 5 alcoholische consumpties per dag?

32. Rookt u?

32 A. Zo ja, hoeveel?

33. Bent u zwanger?

Extra opmerkingen:

Eerste afspraak? Meld u hier online aan.

Heeft u een afspraak gemaakt? We nemen binnen 24 uur contact met u op.

Nu aanmelden

Onze behandelingen

Wat kunt u verwachten

De mondhygiënist richt zich allereerst op het voorkomen van gaatjes in tanden en kiezen en het voorkomen van tandvleesaandoeningen.

Lees meer Tips voor uw gebit:

Uw mening telt!

Wij horen graag uw mening

Wij streven naar een hoog kwaliteitsniveau voor al onze werkzaamheden.
Als u een punt van kritiek heeft dan horen wij dat graag zodat we actie kunnen ondernemen.

Lees meer

De praktijk mag weer open.

De mondzorgpraktijken hervatten de reguliere zorg met de definitieve Leidraad Mondzorg Corona ingestemd door de RIVM, de IGJ en Ministerie van VWS.

Wij zullen weer opengaan voor reguliere patiëntenzorg. De afspraak die we met u hebben staan gaat vanuit onze kant door. Het kan mogelijk zijn dat wij contact met u opnemen voor eventueel een ander tijdstip en/of datum. Het beleid dat we volgen is dat we alleen mensen in de praktijk toelaten waarvan we met vrij grote zekerheid weten dat ze gezond zijn. Als u daarom op één van de volgende vragen ‘ja’ antwoordt dan verzoeken wij u om uw afspraak te annuleren.

  • Heeft u nu corona?
  • Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met corona?
  • Bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?
  • Heeft u één of meerdere van de volgende symptomen: verkoudheid, niezen, hoesten, keelpijn, benauwdheid, koorts (meer dan 38°C)?
  • Heeft u huisgenoten/gezinsleden met deze symptomen?
  • Bent u in thuisisolatie?
  • Woont u in een verpleeghuis of instelling voor mensen met een verstandelijke beperking?
  • Heeft u niesbuien door hooikoorts?

Omdat handhygiëne bij deze virusuitbraak een belangrijke bron van besmetting blijkt te zijn, zullen wij u bij betreden van de praktijk vragen uw handen te wassen met water en zeep of te desinfecteren met handalcohol. We verzoeken u daarna uw gezicht en zaken zoals mobiele telefoons niet meer aan te raken. In de wachtruimte proberen we met elkaar zo goed mogelijk de 1,5 meter afstand te bewaren die door de Rijksoverheid wordt geadviseerd.

  • Kom niet te vroeg, dus liefst vlak voor de afspraaktijd bij ons binnen.
  • Volg de aanwijzingen op.
  • Kom alleen naar uw afspraak, indien strikt noodzakelijk mag maximaal 1 ouder of begeleider meekomen.
  • Verlaat na uw behandeling zo spoedig mogelijk de praktijk.

Wij zullen u ontvangen met een glimlach maar u de hand niet schudden. Voor de behandeling zullen we u 1 minuut laten spoelen. In de behandelkamer houden we ons aan de Richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken en hebben we aanvullende hygiënemaatregelen genomen.