Gezondheidsvragen

Aan de hand van een vragenlijst wordt er geïnformeerd naar ziekten, afwijkingen, allergieën en het gebruik van medicijnen die uw mondgezondheid kunnen beïnvloeden. Dit kan beperkingen opleggen aan de uit te voeren behandeling of tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Aan de hand van de vragenlijst kan een mondhygiënist het medische risico bepalen dat zou kunnen ontstaan tijdens een behandeling. Hierdoor kunnen calamiteiten worden voorkomen. Het is daarom van belang dat u de vragenlijst zorgvuldig invult, maar bij veranderingen daarin deze ook bij uw mondhygiëniste meldt.

Hieronder treft u de medische anamneselijst aan. Indien nodig zal de mondhygiënist overleg plegen met uw tandarts,
huisarts of specialist. Uw gegevens worden conform de wetgeving rondom privacy en persoonsregistratie behandeld en
vallen onder het medische beroepsgeheim.

Persoonsgegevens

Klachten/Wensen

Medische gegevens

1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?

1 A. Heeft u hiervoor een huisarts / specialist geraadpleegd?

1 B. Gebruikt u hiervoor medicijnen?

2. Heeft u een hartinfarct gehad?

2 A. Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?

2 B. Welke medicijnen gebruikt u hiervoor?

3. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

4. Heeft u een hartklepgebrek waarvoor u antibiotica nodig heeft?

5. Heeft u een kunsthartklep?

6. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergegaan?

7. Heeft u een hoge bloeddruk?

7 A. Gebruikt u hiervoor medicijnen?

8. Heeft u een gewrichtsprothese (bijvoorbeeld kunstheup, kunstknie)?

9. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

10. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?

10 A. Wisselt u regelmatig van medicijnen?

10 B. Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?

11. Heeft u last van hyperventileren?

12. Heeft u astma?

13. Heeft u een longaandoening?

14. Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (bijvoorbeeld jodium, rubber, pleisters, latex)?

14 A. Waarvoor bent u allergisch?

14 B. Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?

15. Heeft u diabetes (suikerziekte)?

15 A. Gebruikt u insuline?

15 B. Bent u goed gereguleerd?

16. Heeft u reuma?

17. Heeft u osteoporose (botontkalking)?

18. Is er bij u een verstoorde schildklierfunctie vastgelegd?

18 A. Welke behandeling of medicatie gebruikt u hiervoor?

19. Heeft u een leverziekte?

19 A. Langer dan 6 maanden?

19 B. Heeft u hiervoor een dieet of medicijnen?

20. Heeft u een chronische nierziekte?

20 A. Ondergaat u nierdialyse behandelingen?

21. Heeft u chronische darmklachten (bijvoorbeeld ziekte v Crohn, Colitis uicerosa)?

22. Heeft u chronische maagklachten (bijvoorbeeld zuurbranden, braakneigingen)?

23. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte (bijvoorbeeld geslachtsziekte, HIV, Aids)?

23 A. Zo ja, welke?

24. Heeft u bloedarmoede met klachten (bijvoorbeeld vermoeidheid, duizeligheid)?

25. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?

25 A. Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?

26. Heeft u een kwaardaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?

26 A. Zo ja, welke?

26 B. Wordt u hiervoor behandeld?

27. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?

27 A. Is dit minder dan 5 jaar geleden?

28. Heeft u in het heden of verleden een chemotherapie ondergaan?

29. Gebruikt u op dit moment medicijnen?

29 A. Voor het hart?

29 B. Bent u onder controle bij de trombosedienst?

29 C. Gebruikt u bloedverdunners?

29 D. Aspirine of pijnstillers?

29 E. Prenison, corticosteroiden of andere afweerremmende middelen?

29 F. Medicijnen tegen kanker of bloedingziekten?

29 G. Penicilline of anitbiotica?

29 H. Kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva?

29 I. Andere medicijnen?

30. Gebruikt u dagelijks verdovende middelen?

31. Gebruikt u meer dan 5 alcoholische consumpties per dag?

32. Rookt u?

32 A. Zo ja, hoeveel?

33. Bent u zwanger?

Extra opmerkingen:

*Ik ga akkoord met het privacy beleid betreffende mijn persoonsgegevens

*Ik geef toestemming voor het rapporteren en opvragen van (medische) gegevens bij andere zorgverleners.

Dusink & Wolken

Gezondheidsvragen