Menu

Aanmelden

Aanmelden

Persoonsgegevens

Klachten/Wensen




Medische gegevens

1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?

1 A. Heeft u hiervoor een huisarts / specialist geraadpleegd?

1 B. Gebruikt u hiervoor medicijnen?

2. Heeft u een hartinfarct gehad?

2 A. Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?

2 B. Welke medicijnen gebruikt u hiervoor?

3. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

4. Heeft u een hartklepgebrek waarvoor u antibiotica nodig heeft?

5. Heeft u een kunsthartklep?

6. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergegaan?

7. Heeft u een hoge bloeddruk?

7 A. Gebruikt u hiervoor medicijnen?

8. Heeft u een gewrichtsprothese (bijvoorbeeld kunstheup, kunstknie)?

9. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

10. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?

10 A. Wisselt u regelmatig van medicijnen?

10 B. Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?

11. Heeft u last van hyperventileren?

12. Heeft u astma?

14. Heeft u slechte longen?

15. Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (bijvoorbeeld jodium, rubber, pleisters, latex)?

15 A. Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?

15 B. Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?

16. Heeft u diabetes (suikerziekte)?

16 A. Gebruikt u insuline?

17. Heeft u reuma?

18. Heeft u osteoporose (botontkalking)?

19. Is er bij u een verstoorde schildklierfunctie vastgelegd?

19 A. Welke behandeling of medicatie gebruikt u hiervoor?

20. Heeft u een leverziekte?

20 A. Langer dan 6 maanden?

20 B. Heeft u hiervoor een dieet of medicijnen?

21. Heeft u een chronische nierziekte?

21 A. Ondergaat u nierdialyse behandelingen?

22. Heeft u chronische darmklachten (bijvoorbeeld ziekte v Crohn, Colitis uicerosa)?

23. Heeft u chronische maagklachten (bijvoorbeeld zuurbranden, braakneigingen)?

24. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte (bijvoorbeeld geslachtsziekte, HIV, Aids)?

25. Heeft u bloedarmoede met klachten (bijvoorbeeld vermoeidheid, duizeligheid)?

26. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?

26 A. Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?

27. Heeft u een kwaardaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?

27 A. Zo ja, welke?

27 B. Wordt u hiervoor behandeld?

28. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?

28 A. Is dit minder dan 5 jaar geleden?

29. Heeft u in het heden of verleden een chemotherapie ondergaan?

30. Gebruikt u op dit moment medicijnen?

30 A. Voor het hart?

30 B. Bent u onder controle bij de trombosedienst?

30 C. Gebruikt u bloedverdunners?

30 D. Aspirine of pijnstillers?

30 E. Prenison, corticosteroiden of andere afweerremmende middelen?

30 F. Medicijnen tegen kanker of bloedingziekten?

30 G. Penicilline of anitbiotica?

30 H. Kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva?

30 I. Andere medicijnen?

31. Gebruikt u dagelijks verdovende middelen?

32. Gebruikt u meer dan 5 alcoholische consumpties per dag?

33. Rookt u?

34. Bent u zwanger?

Extra opmerkingen:

Eerste afspraak? Meld u hier online aan.

Heeft u een afspraak gemaakt? We nemen binnen 24 uur contact met u op.

Nu aanmelden

Onze behandelingen

Wat kunt u verwachten

De mondhygiënist richt zich allereerst op het voorkomen van gaatjes in tanden en kiezen en het voorkomen van tandvleesaandoeningen.

Lees meer Tips voor uw gebit:

Uw mening telt!

Wij horen graag uw mening

Wij streven naar een hoog kwaliteitsniveau voor al onze werkzaamheden.
Als u een punt van kritiek heeft dan horen wij dat graag zodat we actie kunnen ondernemen.

Lees meer